¿Qué son los abortos de repetición? – Causas, pruebas y tratamiento

La pérdida gestacional recurrente, también conocida como aborto de repetición, consiste en tener al menos dos abortos consecutivos o más de dos alternos. Es un problema de infertilidad común, ya que afecta aproximadamente al 5% de las mujeres en edad fértil.

Sus causas pueden ser muy variadas. Será imprescindible realizar las pruebas pertinentes para determinar cuál es la causa de los abortos. De esta manera, se podrá elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente.

A continuación tienes un índice con todos los puntos que vamos a tratar en este artículo.

¿Cuándo se considera aborto de repetición?

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un aborto es la interrupción espontánea del embarazo antes de que el feto sea viable, es decir, antes de que su peso sea de 500 gramos o más, o antes de llegar a la semana 20-22 de gestación.

Sin embargo, no existe consenso sobre cuántos abortos son necesarios para ser considerado aborto de repetición ni si éstos deben ser consecutivos o no.

La definición que tradicionalmente ha sido más aceptada es que se considera aborto recurrente a partir de tres abortos clínicos espontáneos seguidos.

No obstante, en la actualidad, algunas organizaciones científicas como la ACOG (de la sigla en inglés de American Congress of Obstetricians and Gynecologists) defienden que es suficiente con que ocurran dos abortos seguidos para considerarlo aborto de repetición, ya que la probabilidad de que haya una nueva pérdida tras dos o tres abortos es similar.

Por tanto, a partir del segundo aborto, ya puede existir una causa responsable que puede ser tratada y sería beneficioso iniciar el estudio de los posibles factores implicados en los abortos.

En función de cuál sea la causa, se recomendará seguir una estrategia u otra para evitar que se produzcan más abortos espontáneos.

Causas de los abortos recurrentes

Las causas por las que algunas mujeres experimentan abortos involuntarios de forma repetida son principalmente:

• Anomalías genéticas.
• Problemas en la cavidad uterina (anomalías estructurales, miomas y fibromas, tejido cicatricial, defectos de desarrollo).
• Otros trastornos relacionados con la coagulación sanguínea o alteraciones inmunológicas.

El riesgo de aborto espontáneo es mayor en mujeres de 35 años o más. La mayoría de los abortos involuntarios ocurren en las primeras 12 semanas de gestación, es decir, en el primer trimestre. Si se sufre un sangrado vaginal después de confirmar la existencia de feto viable, la posibilidad de aborto aumenta hasta un 20%.

A continuación, trataremos de explicar algunas de las razones más frecuentes por las se produce el aborto recurrente y qué opciones terapéuticas existen en cada situación.

Causas genéticas

La principal causa conocida de los abortos de repetición son las alteraciones genéticas: son las responsables del 50% de los casos aproximadamente. Las anomalías más frecuentes son las cromosomopatías (número incorrecto de cromosomas).

La mayoría de los problemas cromosómicos ocurren por casualidad. Sin embargo, en algunas ocasiones, estos problemas pueden causar repetidos abortos involuntarios. Generalmente, estas pérdidas de embarazo no son detectadas debido a que ocurren antes o en el momento en que se espera la menstruación.

Tanto el cariotipo del tejido fetal como el de ambos progenitores pueden ayudar a determinar si el aborto se ha producido por causa genética. Si tras analizar estos cariotipos se confirma que puede haber una causa genética, se deberá elegir una de las siguientes estrategias:

• Asumir el riesgo y no hacer nada por evitar que se repita la alteración cromosómica, con posibilidad de realizar diagnóstico genético prenatal.
• Analizar los cromosomas de los espermatozoides mediante FISH (hibridación in situ fluorescente) para evaluar las probabilidades de que vuelva a suceder. No obstante, esta técnica no permite seleccionar espermatozoides euploides (con el número correcto de cromosomas), sino que únicamente es diagnóstica.
• Realizar una fecundación in vitro (FIV) con diagnóstico genético preimplantacional (DGP). Mediante esta técnica es posible seleccionar los embriones libres de alteraciones cromosómicas.
• Recurrir a la donación de gametos (óvulos o espermatozoides) en el caso de que no se pueda identificar la anomalía genética o no sea posible recurrir a las opciones anteriormente comentadas. Por ejemplo, si existe una baja reserva ovárica, las probabilidades de que tras el DGP haya un embrión genéticamente sano pueden ser muy bajas y que sea más recomendable optar por la ovodonación.

Cabe destacar que la causa principal de que ocurran abortos por alteraciones cromosómicas es la edad de la mujer. Con los años, disminuye tanto la cantidad como la calidad de los ovocitos. Esto último aumenta considerablemente las probabilidades de que los óvulos y, por tanto, los embriones tengan un número incorrecto de cromosomas.

Anomalías anatómicas uterinas

Aproximadamente el 25% de las mujeres con antecedentes de abortos recurrentes tienen una forma anormal del útero, aunque la prevalencia y el impacto de estas alteraciones en el aborto no se sabe con exactitud.

Para diagnosticar las posibles causas uterinas que puedan causar estas pérdidas e intentar valorar el impacto en la gestación, se puede recurrir a:

• Ecografía
• Histerosalpingografía
• Sonohisterografía
• Histeroscopia
• Resonancia magnética
• Laparoscopia

Deberá valorarse de manera personalizada qué opción puede ser más útil en cada situación. Para ello, se deben tener en cuenta los costes de la técnica, las molestias que le puede causar a la paciente, la información que aportará y las pruebas que se hayan realizado previamente.

El útero septo es la anomalía uterina que se asocia más frecuentemente al aborto de repetición. En estos casos, se debe considerar la histeroscopia quirúrgica para eliminar el problema y aumentar las probabilidades de llevar el embarazo a término con éxito.

Por otra parte, entre los factores uterinos que pueden dificultar el desarrollo correcto de la gestación, también encontramos los miomas uterinos (tumores comunes, no cancerosos), que pueden interferir en la implantación o el crecimiento del feto. El aumento del tamaño de estas estructuras durante el embarazo puede dar lugar a un aborto involuntario. Estas situaciones también pueden corregirse con cirugía.

Otro factor uterino que puede causar abortos recurrentes es la insuficiencia cervical: el cuello uterino comienza a abrirse prematuramente y es demasiado débil para soportar un embarazo. Una vez que se corrige, la probabilidad de aborto en el siguiente embarazo es menor y, por tanto, puede llevarse a término sin problemas.

Trombofilias

Las trombofilias surgen de un desequilibrio en los factores encargados de la coagulación. En función de su causa, distinguimos entre:

Trombofilias congénitas

se tienen desde el nacimiento y su causa es genética, aunque puede que no sean diagnosticadas hasta que ocurren los abortos recurrentes.En este grupo, encontramos las mutaciones en el factor V de Leiden, en el gen de la protrombina, déficit de proteína C o S y de antitrombina III y otras mutaciones puntuales de genes implicados en la cascada de la coagulación.

Trombofilias adquiridas

aparecen más adelante. Su causa puede ser inmunológica, como el síndrome antifosfolípido (SAF), que es el responsable del 10-15% de los abortos de repetición. En las pacientes que lo padecen, se forman coágulos de sangre (trombosis) en los vasos de la placenta que dificultan o impiden el desarrollo fetal. Se asocia a otras patologías como el lupus.

A pesar de que existen muchos factores implicados en la coagulación, los tipos de trombofilias congénitas que se han relacionado con mayor evidencia científica con el aborto de repetición son el Factor V Leiden y la mutación G20210A de la protrombina.

Es necesario seguir investigando sobre el papel de las trombofilias en el aborto de repetición para poder conocer nuevos factores que puedan estar implicados en esta patología y tratamientos específicos que aumenten las probabilidades de éxito.

En el caso de que se diagnostique alguna trombofilia que pueda estar dificultando llevar la gestación a término, el tratamiento de elección será ácido acetilsalicílico (Aspirina, Adiro) y heparina.

Causas inmunológicas: etiología aloinmune

En los últimos años está cobrando especial relevancia la investigación en los abortos recurrentes por causa aloinmune: el sistema inmunitario de la madre rechaza a los antígenos paternos que expresa el feto y eso provoca el aborto.

Lo más habitual es que la madre desarrolle mecanismos de tolerancia inmunitaria durante el embarazo para evitar que el feto sea detectado como un cuerpo extraño y el sistema inmune lo ataque. Sin embargo, si este sistema falla, puede provocar el rechazo y, por consiguiente, el aborto.

Se sospecha que este rechazo puede ser el responsable de muchos de los abortos recurrentes de alto orden, es decir, aquellos con 5 o más pérdidas sin otra causa conocida.

A pesar de que se conocen diferentes mecanismos que podrían explicar estos abortos, todavía es necesario investigar más sobre posibles terapias eficaces para estas pacientes.

Diagnóstico

Como hemos comentado, no existe un consenso en la definición del aborto de repetición. Esto hace que algunos especialistas esperen a que ocurran tres pérdidas gestacionales para realizar las pruebas necesarias para diagnosticar la causa de los abortos recurrentes y que otros lo hagan tras dos pérdidas.

También dependerá de la situación de cada paciente que se inicie antes o después el estudio del aborto de repetición. Por ejemplo, si se han realizado dos transferencias de embriones euploides (se han seleccionado embriones con el número correcto de cromosomas gracias al DGP) y han acabado en aborto clínico, puede que exista algún factor que está dificultando llevar el embarazo a término, como por ejemplo una trombofilia.

También puede ser recomendable iniciar antes este tipo de estudios en parejas muy ansiosas, ya que para ellas puede ser especialmente duro afrontar una nueva pérdida gestacional.

Generalmente, el estudio del aborto de repetición incluye las siguientes pruebas:

Cariotipo de ambos miembros de la pareja

consiste en estudiar el número de cromosomas de los padres para detectar si existe alguna alteración que pueda hacer que el embrión sea aneuploide (número incorrecto de cromosomas).

Pruebas de imagen en la mujer

para valorar la morfología y la integridad de la cavidad uterina. Algunas de estas técnicas son la ecografía, la histerosalpingografía y la histeroscopia.

Estudio de trombofilias

sobre todo cuando existen tres abortos o más. Las pruebas son las siguientes: factor anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, el estudio antifosfolípido, etc.

Análisis hormonal en la mujer

nivel de prolactina, progesterona y funcionamiento de la glándula tiroides.

Análisis del semen del varón

FISH de espermatozoides y método TUNEL para ver la fragmentación del DNA de los espermatozoides.

Estudio inmunológico

autoanticuerpos, células Natural Killer (NK), citoquinas, compatibilidad KIR-HLA, etc.

Si todas estas pruebas tienen un resultado normal y se desconoce la causa que está provocando los abortos de repetición, nos encontramos ante un caso de aborto recurrente idiopático o sin causa aparente. En estas situaciones, la recomendación de los especialistas es llevar un estricto control del próximo embarazo, incluso recurrir al apoyo psicológico por parte de profesionales si fuera necesario.

Aborto de repetición y gestación subrogada

La gestación subrogada, también conocida como gestación por sustitución, es una técnica reproductiva en la que otra mujer (la gestante) se encarga de mantener el embarazo de una pareja o persona sola (los padres de intención) que no es capaz de hacerlo por diversos motivos.

El aborto recurrente sin causa aparente, en el que una mujer ha tenido varias pérdidas gestacionales sin encontrar ninguna causa, es una de las indicaciones que lleva a estos pacientes a plantearse la gestación subrogada para poder tener un hijo.

Del mismo modo, mujeres que han sufrido abortos repetidos, en las que un nuevo embarazo suponga un riesgo para la salud, pueden empezar a plantearse la gestación por sustitución para poder ser madres sin poner en peligro su vida.

FUENTE ORIGINAL DEL ARTÍCULO: https://www.reproduccionasistida.org/esterilidad-inmunologica/